В современном бизнесе стало очень модно все планировать и предвидеть. Это неудивительно. Даже на портале Executive.ru в дискуссиях чувствуется своего рода «государственный подход» ко всему. Планировщики усиленно игнорируют теорию Нассима Талеба о «черных лебедях» – мол, не прилетят они, если все предусмотреть.
Недавняя ситуация с гибелью экскурсионного батискафа «Титан» напомнила всем о трагедии его тезки – суперлайнера «Титаник». Как же, интересно, сверхбезопасное судно незапланированно утонуло?
Для разминки удалим с поля все конспирологические версии. Настоящий конспиролог в ситуации, когда заговора быть не может, его не ищет. Истории про подмену одного уникального лайнера другим, немецкую подлодку за два года до начала войны – это для психиатрической лечебницы. Чуть запутаннее история с умышленным уничтожением противников ФРС – то что она была неосуществима технически станет ясно из прочтения моего текста. Но и подумать, что Джордж Пьерпойнт Морган мог отправить на тот свет нескольких представителей подлинной финансовой элиты США и Англии (группа Моргана изначально связана именно с Англией, не только с США) – крайне глупа. Если бы такое было задумано и осуществлено, Джона Пьерпойнта в самом прямом смысле съели бы живьем.
А чего же тогда случилось? Планирование проекта «Титаник» велось в весьма интересном в контексте событий ключе: самый безопасный океанский лайнер. Если кто забыл, этот «самый безопасный лайнер» затонул в полный штиль в первом же рейсе, и при этом погибло непропорционально много пассажиров. Как так? Сегодня уже в основном понятно. Коротко – не повезло.
Два инцидента с «Олимпиком»
Начнем по порядку. Прологом всей этой печальной и поучительной истории стала не особенно серьезная авария брата-близнеца «Титаника» – лайнера «Олимпик», чей капитан решил посоревноваться в скорости с английским военным кораблем прямо в проливе Ла-Манш за несколько месяцев до выхода «Титаника» в первое плавание. Итогом этой гонки стало столкновение, которое хотя и привело к получению «Олимпиком» значительной пробоины, но на плавучесть корабля не повлияло, и он своим ходом проследовал в ремонтный док.
Этот инцидент стал предвестником событий, приведших к катастрофе, ибо капитан Смит – он и повел в апреле 1912 гда «Титаник» в первый рейс – показал всем, кому следовало видеть, свое пристрастие к скорости. Смешно, но от того столкновения пострадал больше именно военный корабль – он оказался менее крепким, чем судно по проекту «Титаник».
Второй инцидент, уже не такой интересный, случился с «Олимпиком» в феврале 1912 – и его пришлось ремонтировать там же, где достраивали «Титаник». Этот инцидент несколько отвлек внимание портовых рабочих от достройки нового судна и даже задержал его спуск на воду примерно на три недели. У айсбергов появился шанс добраться до трансатлантической линии одновременно с суперлайнером. Тем более что зима 1912 года была аномально холодной, соответственно айсберги поплыли позже, их было больше и добрались они южнее чем обычно.
К тому же впервые за 1700 лет в январе того же года солнце, луна и земля выстроились в одну линию, и это вызвало очень сильный прилив у берегов Гренландии, что помогло айсбергу выйти в открытый океан, а не застрять где-то в начале пути.
Особенности конструкции судна «Титаник»
Впрочем, к айсбергу еще вернемся. А пока обратим внимание на конструкцию «Титаника» – его повышенная плавучесть была обусловлена разделением подводной части на герметичные отсеки, примерно как в современных ему подводных лодках.
Правда, для экономии дорогого места поперечные переборки сделали не слишком высокими – это, возможно, была единственная конструкционная особенность корабля, которую продумали заранее недостаточно хорошо. Но все-таки в лайнере находились пассажиры, чьей целью являлась не только безопасность но и комфорт, а для комфорта требовалось большое место для общественных нужд.
Пожар в отсеке
Итак, капитан Смит начиная с 10 апреля 1912 года катил своих пассажиров «с ветерком» – 22 узла в час вместо 18 рекомендуемых. Это не являлось нарушением и позволяло иметь некоторый запас времени на случай непредвиденных обстоятельств.
Судно шло на угле, как и все пароходы того времени, и поэтому случилась еще одна мелочь, тоже сыгравшая свою роль в трагедии – уголь в одном из отсеков загорелся. Ситуация была хотя и неприятная, но штатная – пожар начали тушить и через несколько дней потушили. Но последствием этого пожара (не доказанным на 100%) могла стать деформация от жара одной из внутренних переборок, которая уже не имела бы в таком случае достаточного запаса прочности, чтобы выдерживать толщу воды в соседнем отсеке, если бы тот вдруг заполнился водой (что и произошло). Выживший кочегар дал примерно такие показания, что вдруг вода хлынула внутрь там, где ее не ожидали.
Связисты
Но кочегары были не единственными сервисными службами, обеспечивающими безопасное плавание. Уже появилась беспроводная радиосвязь – и, само собой, на Титанике эти связисты были представлены в самом совершенном на тот момент варианте. Более того, они подчинялись даже не компании судовладельцу, а относились к «Международной компании морской связи Маркони» (Marconi International Marine Communication Company), которая арендовала на суперлайнере специальную каюту.
Их главной задачей была отправка платных телеграмм от пассажиров их визави на берегу. Само собой, они обеспечивали информацией о погоде и всем прочем включая гипотетические айсберги капитана «Титаника» и его старших офицеров. Но в данном случае понятно, какая именно деятельность была в приоритете. Это тоже сыграет свою роль. Интересно кстати, что сам Маркони на Титаник не попал – в нужные ему каюты места купили другие люди, а в менее престижных классах он плыть не пожелал – и встречал судно уже в Нью-Йорке, куда приехал заранее.
Заклепки
Постепенно «Титаник» приближался к берегам Америки, но в водах, Атлантики, изобилующих льдами, температура воды очень сильно упала. Это вряд ли повлияло на прочность стальных заклепок, которые скрепляли ровные листы металла в корпусе судна – но вот в его носовой части стандартную процедуру крепления листов судостроители изменили.
Если сбоку заклепки сплющивались специальным прессом, то у носа этот процесс приходилось осуществлять при помощи старой доброй кувалды. Стальные заклепки забивать кувалдой было сложно, и их в носовой части заменили на железные. Последние были чуть менее прочными. Совсем ненамного при «комнатной» температуре – но не при сильном холоде.
Пометка «срочно»
В момент попадания судна в теоретически опасную по айсбергам зону, капитан на всякий случай изменил курс к югу. Ибо запас времени он на повышенной скорости наработал. Радисты, понимая, что пассажирам надо предупредить всех заинтересованных лиц о скором прибытии, сосредоточились именно на отправке телеграмм в Нью-Йорк.
А все что касается приема телеграмм – то «наверх» передавали только сообщения со специальной пометкой о срочности и важности. Увы, сообщение о том, что по курсу все-таки может появиться маловероятный в этих широтах айсберг соответствующую пометку не имело, и накануне рокового столкновения капитану передано не было.
Наблюдатели без биноклей
Отслеживать айсберги не было задачей радистов. На специальном возвышении находились два наблюдателя, которые и должны были подать сигнал в случае чего. Ночь оказалась хотя и безлунная, но очень звездная. Было достаточно светло. И тут случилась очередная мелочь, в этот раз вообще глупая – у моряков наблюдателей не оказалось служебных биноклей. Их куда-то задевал старший офицер, который накануне выхода «Титаника» в рейс уволился. Бинокли, безусловно, у кого-то еще на судне были, но, видимо, опытные моряки посчитали лишним в такую хорошую погоду искать и просить чьи-то личные бинокли, рассчитывая на свои острые глаза.
Есть разные точки зрения, почему сигнал тревоги был подан слишком поздно для того, чтобы удалось полностью избежать столкновения с айсбергом. Возможно, айсберг был с включениями какого-то грунта – и поэтому темнее чем обычно. Полный штиль не давал пены у его основания – а ее бы легче было заметить. Возможно, были какие-то искажения типа миражей – все это до конца непонятно. Но итог зато понятен полностью: без биноклей айсберг был замечен слишком поздно, и сигнал помощник капитана услышал не тогда, когда он смог бы спокойно отвернуть в сторону от ледяной преграды
И вновь случайность – если бы сигнал пришел совсем поздно, то в этом случае «Титаник» просто тупо врезался бы носом в ледяную гору, что не должно было повлечь особенно трагических последствий. Да, пришлось бы остановиться, запросить помощь – но в таком варианте судно, хорошо приспособленное к удержанию на воде, скорее всего, вообще бы не затонуло, а подало бы сигнал бедствия и дождалось спасателей. Залило бы какое-то количество носовых отсеков, после чего все бы успокоилось и пассажирам можно было бы позднее делиться какими-то сильными впечатлениями уже на американском берегу.
Но «Титаник» успел отвернуть и напоролся на острую, невидимую ночью подводную часть айсберга уже не носом, а всем бортом. Что-то подобное происходит с крышкой консервной банки, когда ее вскрывают по всей длине ножом.
То ли вылетели клепки, то ли все-таки лед пропорол и саму обшивку, но отсеки внутри корабля начали заполняться водой очень быстро. Судно потихоньку стало погружаться носовой частью в воду. Проломился и прогоревший отсек – не исключено, что именно он и сыграл решающую роль в потере судном нужной плавучести.
Открытые иллюминаторы
Исследователи катастрофы обращают внимание и на такой никем не предусмотренный момент: пассажиры, почувствовав удар, стали выглядывать в иллюминаторы, а затем, когда капитан распорядился подниматься наверх для эвакуации, побежали на палубу, забыв иллюминаторы задраить. Соответственно, когда соответствующая часть «Титаника» опустились ниже уровня океана, вода хлынула в них с куда большей скоростью, чем в трещины в корпусе судна. И носовой крен возрастал все быстрее.
Действия команды
Между тем, команда оказалась совсем не на высоте, распределяя пассажиров по спасательным шлюпкам, часть из мест в которых (примерно треть) – оказалась незаполнена. Что в таких случаях совершенно нетипично, чаще всего в каждой шлюпке оказывается значительно больше пассажиров, чем рассчитано технически. А поскольку вода, как я уже упоминал, была аномально холодной, все, кто попал в воду даже в спасательном жилете, вскоре погибли от переохлаждения. И достаточно быстро подошедшая подмога уже смогла поднять на борт только трупы.
Выводы
Эта история показывает весьма важную для любого планировщика вещь – все предусмотреть невозможно, и любое ослабление контроля над происходящим чревато самыми печальными последствиями. Нельзя терять обратной связи – она может дать самые неожиданные и своевременные подсказки.
Иначе, как гласит закон Мерфи: если какая-нибудь неприятность может произойти, она случится. И следствия из него:
- Все не так легко, как кажется.
- Из всех неприятностей произойдет именно та, ущерб от которой больше.
- Если четыре причины возможных неприятностей заранее устранимы, то всегда найдется пятая.
- Предоставленные самим себе события имеют тенденцию развиваться от плохого к худшему.
- Всякое решение плодит новые проблемы.
Ну а главное, что нужно помнить, изучая такие истории – на «Титанике» было очень много богатых людей, но совсем немного везучих. Фатальное невезение – это вещь куда более действенная, чем конспирология, ибо творцы заговоров чаще всего такие же неудачники, как и их жертвы. А вот невезение – вещь к сожалению очень действенная. И история «Титаника» это тоже показала. Как и везение – тех, кто в итоге сдал билеты, прислушавшись к своему внутреннему голосу, а не к здравому смыслу, который доказывал, что на столь безопасном судне в такую хорошую погоду риск равен нулю, оказалось существенно больше, чем в случае обычных рейсов.
Особенно интересна история одного молодого шотландца. Он был настолько уверен, что его предчувствие беды верно, что даже не сдал билет, чтобы не погубить кого-то другого. Юноша просто не поднялся на борт, чем вызвал сперва невыразимый гнев родственников, собиравших ему на билет в Америку последние деньги, а потом – их полное восхищение.
Читайте также:
Спасибо, Михаил, за поправку. А я и не могла этого заметить)) потому что не разбираюсь в сталях и сплавах абсолютно) Теперь буду знать.
Это ведь цитата из какой-то газетной публикации прошлых лет. Когда-то собирала для тренинга в этот кейс разные выдержки из разных источников.
Но суть от этого не меняется, хотя понимаю, это, наверное, тоже важно. Вопрос ведь больше об управлении проектами, рисками, принятии решений и коммуникациями. Кейс Титаника – это об этом.
У каждой проблемы есть причины.
Трагедия Титаника на самом высоком уровне имеет только одну причину (ошибки в принятии решений и коммуникации разбираются по уровням). Он погиб, потому что врезался в айсберг. На более низком уровне – 5 причин, на самом низком, это когда все детально – 115 причин.
Корни катастрофы «Титаника» были в проекте, компромиссах с функциями безопасности, завышенных ожиданиях, которые позволили бизнес-давлению преобладать над операционными процедурами и плохой коммуникации Это приводило к многочисленным нарушениям, а вероятность неудачи возрастала из-за неумения распознавать привносимые риски.
И через 100 лет мало что изменилось. Опрос, проведенный KPMG International среди 600 организаций в 22 странах, показал, что 86 % респондентов сообщили о потере до четверти запланированных выгод в своих портфелях проектов. Это значит, что менеджеры все рассматривают по верхушкам.
Сталь Титаника Аси 1018 что примерно по Российски 17Г2С очень качественная сталь сочетающая прочность и пластичность. Сейчас делают примерно из такого же материала, но чуть менее легированного и более дешевого.
Мы знаем что толщина бортов титаника от 25мм до 38мм + поперечные и продольные шпангоуты. Это значит заклепки были диаметром стержня примерно 30мм и длиной стержня около 70-80мм + головка. То есть одна заклепка весила не менее 0,5кг.
Полукиллограмовую заклепку нужно разогреть в специальной печи, подать в место производства работ, установить, расклепать механически или в ручную. (На приведенном фото мы видим процесс клепки специальной машиной).
Все эти операции занимают время.
Я это к тому что расклепать 3 000 000 заклепок 4 людям невозможно за всю жизнь. Там нужно было примерно 15 звеньев клепальщиков из 4-5 человек + 10 работников термопечей + 15 грузчиков получающих и доставляющих эти заклепки + 4 контролера качества + 4 мастеров организующих работу+ 1 табельщик расчитывающий зарплату + 1 начальник участка ходящий на планерки и отчитывающийся за мат средства и выполнение. Все это в 2 смены что бы печи не остыли.
И мне понравилась, а разочаровала про риск. Я ж цитирую просто.
Насчет сталей и сплавов, был у меня такой забавный эпизод. Как-то в метро ко мне обратился человек и сказал, что он знает, где лежит очень хорошая нержавеющая сталь (наверное на родном предприятии), и он хочет сдать ее в металлом, так не знаю ли я, сколько он за не получит.
Я его огорчил, что он за не получит столько же сколько бы получил за ржавую трубу или канализационный люк. Но как же так сказал он, за цветные металлы и сплавы дают же больше.
Я ему объяснил, что после переплавки совместно с другим железным ломом все преимущества качественной нержавейки, как то легирующие добавки, отсутствие нежелательных включений и качественная кристаллическая структура.
Очень я разочаровал человека.
Спасибо, Алексей. Это интересно. Я в стали и заклепках действительно не разбираюсь и не претендую. Ну точно теперь еще и про заклепки все буду знать). У меня другой акцент, поэтому могу только судить по написанному. Вот еще:
"Лучшая сталь того времени, из которой был изготовлен «Титаник», становилась хрупкой при низкой температуре. Температура воды в ту ночь была +2… +4 °C, что и сделало обшивку судна очень уязвимой.
Нелучшее качество заклепок, которыми были соединены листы обшивки борта судна, при ударе айсберга головки кованых железных заклепок, которыми заменили изначально предусмотренные стальные, рассыпались из-за своей «пористости» вследствие включения в них сторонних примесей.
Устройство перегородок между отсеками было сделано в расчете на лобовой удар, также двери между перегородками просто не выдерживали напор воды и выламывались под её давлением"
https://kimonoimag.ru/skolko-reisov-sdelal-titanik-pochemu-i-kak-zatonul.html
Вот еще из другой публикации:
"Официальное заключение комиссии, расследовавшей причины гибели Титаника гласило: сталь, использованная для обшивки корпуса «Титаника», была низкокачественной, с большой примесью серы, что делало её очень ломкой при пониженных температурах. Если бы обшивку изготовили из качественной, вязкой стали с низким содержанием серы, она бы в значительной мере смягчила силу удара. Металлические листы просто вогнулись бы внутрь и повреждения корпуса оказались бы не столь серьёзными. Возможно, тогда «Титаник» был бы спасён или, по крайней мере, оставался бы на плаву в течение долгого времени. Однако для тех времен эта сталь считалась самой лучшей, другой попросту небыло. Это был лишь конечный вывод, на самом деле произошел ряд других факторов, которые не позволили избежать столкновения с айсбергом"
Конечно. И я читал не только Ваш комментарий и не только тот абзац, на который Вы сослались.
Сами показания вахты (это часть американского расследования) в Britannica не приводятся. В такой рассказ невозможно поверить - что можно увидеть ночью за 40 км. Поэтому был сделан очевидный вывод, что судно находилось намного ближе, но насколько ближе - неизвестно.
Perhaps the most-scrutinized testimony came from the crew of the Californian, who claimed their ship was some 20 nautical miles (37 km) from the Titanic. Crew members saw a ship but said it was too small to be the Titanic. They also stated that it was moving and that efforts to contact it by Morse lamp were unsuccessful. After sighting rockets in the distance, the crew informed Capt. Stanley Lord, who had retired for the night. Instead of ordering the ship’s wireless operator to turn on the radio, Lord instead told the men to continue to use the Morse lamp. By 2:00 AM the nearby ship had reportedly sailed away.
The committee found that the ship was “nearer the Titanic than the 19 miles reported by her Captain, and that her officers and crew saw the distress signals of the Titanic and failed to respond to them in accordance with the dictates of humanity, international usage, and the requirements of law.”
https://www.britannica.com/topic/Titanic/Aftermath-and-investigation
Но это не вся история. Читаем там же:
The Californian incident
The U.S. and British inquiries did little to end speculation and debate concerning the sinking of the Titanic. Particular focus centred on the Californian. Supporters of Lord, nicknamed “Lordites,” believed that the captain had been unfairly criticized. They held that a third ship—possibly the Samson, a Norwegian boat illegally hunting seals—was between the Leyland liner and the Titanic. That view eventually gained much support. Crew members of the Californian did not hear rockets being fired, though the sounds would have been audible if the ship had been within the distances claimed by U.S. and British investigators. In addition, people aboard the Titanic stated that a vessel was headed in their direction, which could not have been Californian, which was stopped at the time. While the true location of the Californian will likely never be conclusively known, many experts believe it was actually some 20 miles (37 km) away and would not have reached the Titanic before it sank. However, Lord has continued to draw criticism for his failure to take more action in response to the distress signals.
А я вспомнила, когда мы начинали проект с Мурманским морским параходством, меня забросили на какой-то корабль, чтобы я посмотрела на те механизмы, названия кот. я зубрила на английском, своими глазами и руками потрогала, и какой у меня был шок, особенно в машинном отделении)) Потом моя коллега, наш администратор ( у нее техническое образованиие было) объясняла мне – Ну, вот смотрите, форсунка – это как душ в ванной, еще там что-то как шприц)) А муж дома на полу расскладывал инструменты и учил отличать клещи от пассатижей)) Веселое было время)
Это подмена тезиса. Я говорю о катастрофе "Титаник", Вы - о танках Паулюса.
Докажите причинно-следственную связь с катастрофой. Если такой связи нет (а её нет), то зачем нам об этом говорить.
Вас устраивает качество таких источников и их материалов? Как Вы проверяете свои источники?
Да, это часто бывает важным.
Любая сталь становиться хрупкой при низких температурах, но выбранная сталь наиболее устойчивая к этим факторам. Более устойчивой стали чем выбраная конструкторами не существует. Например ледоустойчивая нефтяная платформа "приразломная" сделана из стали 17ГС. Только толщина ледоломных бортов там 200мм, ледоопасных 120мм, а основных 80мм.
Опасными для сталей считаются температуры около -40С, а для данных сталей -60С, что далеко от +2+4С. Например какой-нибудь камаз может лопнуть и разломаться пополам при температурах -60С и ниже. А при +2+4С этот риск статистически маловероятен.
При строительстве Титаника применялись заклепки класса "бест" - название говорит о низком качестве? Заклепки согласно Европейским регламентам проходили приемочный контроль на соответствие геометрии, количества, контроль наличия шлаковых включений и прочности. Это обязательно даже в РФ. А в судостроении существует свой регламент, он еще более жесткий в плане контроля, там контроль 3 уровней - входной, предоперационный и пост операционный. Это значит что все заклепки осматривались незаинтересованным человеком, затем человека вызывали перед тем как заклепку забивать, и после забития каждая заклепка в обязательном порядке просматривалась, делалась запись в специальном журнале с привязкой каждой заклепки к шпангоутам. Когда судно принимал капитан, какой то из людей уполномоченный капитаном -лазал, висел верх ногами и смотрел выборочно заклепки.
Сделать пористые заклепки сложно и дорого. Проще и во много раз дешевле сделать обычные. Возможно речь идет не о пористости, а о наличии шлаковых включений. Применение подобных заклепок недопустимо, но никак на прочность не повлияет.
Касаемо самого судна. Проектирование это всегда компромисс между ценой, безопасностью, возможностью построить и эксплуатировать. Поскольку Титаник это судно высокого класса, уклон был сделан в сторону безопасности и удобства размещения пассажиров и эксплуатации. Поскольку судно было инновационным и уникальным присутствовали детские болезни.
Мне кажется мы ищем причины не там де нужно. Причина крушения в том что судно не должно идти на высокой скорости через ледовые поля ночами. Все. Решили поставить рекордный результат, рисканули и убили кучу людей. Это как ехать 200км в час в МСК и куда-то влупиться, а виноват естественно шиномонтажник недокачавший шину.